建設業向け 労働者死傷病報告 記入控えシート
労働者死傷病報告は、労働災害が起きたときに労働基準監督署へ提出する報告です。
2025年1月から電子申請が原則義務化されており、提出そのものは画面から行う形になっています。それでも困るのは、入力画面の前に座った時点で、必要な情報が手元に揃っていないことです。
被災者の生年月日、経験年数、災害発生の時刻、傷病名、休業見込み日数。現場で聞き取っておかないと、後から確認する手間がかかります。
このシートは、提出書類そのものではありません。電子申請の入力前に、現場で情報を揃えるための控えです。
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こんな方におすすめ
- 労働災害が起きて、報告の準備をしている方
- 電子申請の画面を開く前に情報を揃えておきたい方
- 再発防止策まで社内の記録として残したい方
こんな場面で活用
災害が発生した直後、現場で聞き取りながら記入します。報告そのものは電子申請で行うため、その下書きとして使います。
テンプレートの項目について
このテンプレートには、次の項目が入っています。使わない項目は削除してお使いいただけます。
- 被災者 氏名
- 生年月日／年齢
- 職種
- その職種の経験年数
- 雇用形態
- 入社年月日
- 発生日時
- 発生場所
- 災害発生時の作業
- 使用していた機械・材料
- 発生状況（時系列）
- 目撃者
- 傷病名・部位
- 診断した医療機関
- 休業の見込み
- 報告区分
- 直接の原因
- 背景にある原因
- 応急の対策（当日）
- 実施日
- 恒久の対策
- 実施予定日
- 元請への連絡
- 労基署への申請
Excelテンプレートのプレビュー
実際に配布しているファイルの、記入例シートの一部です。
| 労働者死傷病報告 記入控え 【記入例】 | |||
| 工事名 | ○○ビル新築工事 | ||
| 所属会社 | △△工業株式会社 | ||
| 項目 | 記入欄 | 項目 | 記入欄 |
| 被災者 氏名 | 佐藤 一郎 | 生年月日／年齢 | 2004/9/3（21歳） |
| 職種 | 土工 | その職種の経験年数 | 2年 |
| 雇用形態 | 常用（雇用契約） | 入社年月日 | 2024/4/1 |
| 発生日時 | 2026/10/14 10:20 | 発生場所 | 3階 東側 B通り付近 |
ファイル形式
| 形式 | Excel（.xlsx） ／ PDF（印刷用） |
|---|---|
| 対応 | Microsoft Excel 2016以降 ／ Googleスプレッドシート ／ LibreOffice Calc |
| 用紙 | A4に収まるよう印刷範囲を設定済み |
| シート | 説明 ／ 記入用 ／ 記入例 ／ A4印刷用 |
| マクロ | 使用していません |
| ファイルサイズ | Excel 約 13 KB |
| 更新日 | 2026年8月21日 |
| 利用料 | 無料（会員登録は不要です） |
入力方法
- 上部の基本情報を埋めます。工事名・所属会社・記入日などの欄を先に入れておくと、後から探すときの手がかりになります。
- 項目を上から順に埋めます。記入例シートに書き方の例が入っています。
- 該当しない項目には「該当なし」と入れます。空欄のままだと、書き忘れなのか該当が無いのかが後から判別できません。
- 提出前に日付と氏名を確認します。この2つが抜けていると差し戻しの原因になります。
- 控えを保存します。ファイル名に日付を入れておくと、後から経過を追えます。
カスタマイズ方法
- 項目の追加・削除は自由です。ロックはかけていないため、自社の運用に合わせて変更できます。
- 提出先から様式の指定がある場合は、指定された様式が優先されます。この様式は、指定が無い場面や下書きとしてお使いください。
- 会社名やロゴを入れる場合は、ヘッダーの行に足してください。印刷範囲は自動で調整されます。
- A4印刷用シートは、手書きで記入する前提で行を高くしてあります。列を増やしたときは、印刷範囲の確認をおすすめします。
利用上の注意
労働安全衛生規則第97条は、労働者が労働災害により死亡または休業したときに、遅滞なく所轄労働基準監督署長へ報告することを求めています。休業4日以上と、休業1日から3日の場合とで、報告の様式と時期が分かれています。2025年1月からは、労働者死傷病報告等について電子申請が原則として義務付けられています。このシートは提出書類そのものではなく、電子申請の入力前に現場で情報を揃えるための控えです。
- このテンプレートは、法令が求める記載事項と、実務で求められることが多い項目を整理した参考様式です。特定の団体が定めた様式そのものではありません。
- 提出先から様式や記載事項の指定がある場合は、そちらが優先されます。
- 法令の要件や金額の基準は改正で変わることがあります。判断の前に、所管の官庁等で最新の内容をご確認ください。
書き方と運用のポイント
報告が必要になる場合
労働安全衛生規則は、労働災害により労働者が死亡または休業したときの報告を求めています。報告の区分は休業日数で分かれています。
| 区分 | 報告の時期 |
|---|---|
| 死亡・休業4日以上 | 遅滞なく報告 |
| 休業1日〜3日 | 四半期ごとにまとめて報告 |
休業が4日以上になりそうかどうかは、初日には分からないことがあります。休業1日として扱っていた災害が長引く場合もあるため、発生時点で情報を控えておくと、区分が変わったときに慌てずに済みます。
現場で聞き取ること
災害が起きた直後は、記憶が新しい代わりに、混乱もしています。
聞き取る順序を決めておくと、抜けが出にくくなります。
- 人（氏名・生年月日・職種・経験年数・所属）
- 時と場所（発生日時・現場名・作業していた場所）
- 何をしていたか（作業内容・使っていた機械や材料）
- どうなったか（傷病名・部位・休業の見込み）
- なぜ起きたか（発生状況を時系列で）
4つ目の傷病名は、医師の診断を待つ必要があります。空欄のまま置かず、「診断待ち」と書いておくと、確認漏れが分かります。
発生状況の書き方
発生状況の欄は、時系列で、動作の順に書くと伝わります。
| 書き方 | 例 |
|---|---|
| 結果だけ | 足場から墜落し負傷 |
| 時系列で | 3階の足場で手すりを外して資材を受け取ろうとした際、身を乗り出してバランスを崩し、約4m下の2階床に墜落。左足首を骨折 |
何をしようとして、どういう動きをしたときに、何が起きたか。この3つが入っていると、再発防止策も具体的になります。
再発防止策まで書いておく
報告の場面では原因と対策も問われます。
災害の直後に決めた応急的な対策と、その後に決めた恒久的な対策を分けて書いておくと、後から見返したときに経過が分かります。KY活動の記録や安全衛生計画に反映するところまでを一連の流れにすると、同じ災害が繰り返されにくくなります。
控えの保管
このシートは提出書類ではありませんが、社内の記録として残す価値があります。
災害の記録は、労災保険の手続きや、後の安全教育の材料にもなります。個人の健康情報を含むため、保管場所を限定したうえで、工事ごとにまとめておくと扱いやすくなります。
よくある質問
このシートを労働基準監督署に提出できますか。
できません。報告は所定の様式による電子申請が原則です。このシートは、その入力前に現場で情報を揃えるための控えとしてお使いください。
下請の作業員が被災した場合は誰が報告しますか。
報告義務は被災した労働者を雇用している事業者にあります。元請への連絡と並行して、雇用している会社が報告を行う形が一般的です。