建設業向け 安全衛生誓約書テンプレート
安全衛生誓約書は、下請業者が現場に入るときに元請へ提出する文書です。全建統一様式には含まれていませんが、多くの元請が独自に提出を求めています。
誓約書が形だけになるのは、一般的な文言しか書かれていないときです。「法令を遵守します」だけでは、現場で何を守るのかが伝わりません。
このテンプレートは、その現場で実際に問題になる事項を条として並べ、違反したときの措置まで書いた形にしています。
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このテンプレートは誰向けですか
- 建設業で安全書類（グリーンファイル）の書類を作成している方
- 担当になったばかりで、まず使える様式が欲しい方
- 今使っている様式を見直す参考にしたい方
どのような場面で使いますか
安全書類（グリーンファイル）の場面で使います。Wordで自社の内容に書き換えて使います。記入用・記入例・説明の3部が1つのファイルに入っているので、使うときは記入用だけを残してください。
含まれる項目
このテンプレートには、次の項目が入っています。不要な項目は削除して構いません。
- 提出先
- 工事名
- 提出日
- 第1条（法令等の遵守）
- 第2条（資格及び教育）
- 第3条（保護具の着用）
- 第4条（作業手順の遵守）
- 第5条（貴社の指示への協力）
- 第6条（立入禁止及び機械等の使用）
- 第7条（事故等の報告）
- 第8条（再下請負人への周知）
- 第9条（違反した場合の措置）
文書のプレビュー
実際のファイルの記入例ページです。
| 安全衛生に関する誓約書 【記入例】 | |
| 提出先 | ○○建設株式会社 ○○作業所 所長殿 |
| 工事名 | ○○ビル新築工事 |
| 提出日 | 令和8年8月1日 |
| 前文 | 当社は、上記工事に従事するにあたり、労働災害の防止のため、次の事項を遵守することを誓約いたします。 |
| 見出し | 内容 |
| 第1条（法令等の遵守） | 当社は、労働安全衛生法その他の関係法令並びに貴社の定める安全衛生管理規程及び現場の規則を遵守します。 |
| 第2条（資格及び教育） | 当社は、資格又は特別教育を要する業務に、その資格等を有する者以外を従事させません。 |
| 第3条（保護具の着用） | 当社は、作業者に対し、次の保護具を確実に着用させます。 |
| 第4条（作業手順の遵守） | 当社は、作業に先立ち作業手順書を作成し、貴社に提出します。 |
ファイル形式
| 形式 | Word（.docx） |
|---|---|
| 対応 | Microsoft Word 2016以降 ／ Googleドキュメント ／ LibreOffice Writer |
| 用紙 | A4縦・余白20mmで設定済み |
| 構成 | 本文 ／ 記入例 ／ 説明 |
| マクロ | 使用していません |
| ファイルサイズ | Word 約 7 KB |
| 更新日 | 2026年8月23日 |
| 利用料 | 無料（会員登録は不要です） |
入力方法
- 記入例と説明のページを削除します。ファイルの2ページ目以降が見本と説明です。使うときは1枚目だけを残してください。
- 枠で囲った基本情報を埋めます。事業所名・日付・作成者を先に入れておくと、後から版を追えます。
- 本文の「○○」を自社の内容に置き換えます。置き換え漏れがないか、保存前に「○」で検索してください。
- 自社に無い条や項目は、まるごと削除します。実態と違う条文を残すと、そこを指摘されます。
- 日付と署名欄を確認します。この2つが抜けていると差し戻しの原因になります。
カスタマイズ方法
- 条や項目の追加・削除は自由です。保護はかけていないため、自社の運用に合わせて書き換えられます。
- 提出先から様式の指定がある場合は、指定された様式が優先されます。この様式は、指定が無い場面や下書きとしてお使いください。
- 会社名やロゴを入れる場合は、ヘッダーに足してください。用紙はA4縦・余白20mmで設定してあります。
- 条番号を足し引きしたときは、本文中の「第○条に定める」という引用がずれていないかを確認してください。
利用上の注意
- このテンプレートは、法令が求める記載事項と、実務で求められることが多い項目を整理した参考様式です。特定の団体が定めた様式そのものではありません。
- 提出先から様式や記載事項の指定がある場合は、そちらが優先されます。
- 法令の要件や金額の基準は改正で変わることがあります。判断の前に、所管の官庁等で最新の内容をご確認ください。
書き方と運用のポイント
安全衛生誓約書に書く事項
安全衛生誓約書に書く事項は、次のとおりです。
| 書くこと | 注意 |
|---|---|
| 法令の遵守 | — |
| 資格・教育の確認 | 有資格者のみ従事 |
| 保護具の着用 | 具体的に列挙 |
| 作業手順の遵守 | 手順書の作成も |
| 元請の指示への協力 | 是正への対応 |
| 立入禁止・KY活動 | — |
| 違反したときの措置 | 退場・作業停止 |
| 再下請への周知 | 二次以下にも及ぼす |
保護具は、具体的に列挙する
誓約書の保護具の条は、品目を列挙してください。 「必要な保護具を着用します」では、何が必要かの判断が分かれます。
ヘルメット、安全靴、フルハーネス型墜落制止用器具、保護めがね、防じんマスク、耳栓。この6つは列挙しておくと確実です。作業の内容で追加があれば足します。
とくにフルハーネスは、特別教育の修了と、作業前点検の実施まで書いておくと、現場での確認が具体的になります。
再下請への周知を、条に入れる
一次下請が誓約しても、二次以下に伝わらなければ意味がありません。再下請負人にも同じ内容を守らせるという条を入れてください。
再下請を使う場合は、誓約書の写しを渡し、同じ内容の誓約書を提出させる運用にしている元請があります。この運用に対応できる形にしておくと、後の手続がスムーズです。
違反したときの措置には、退場と作業の停止を書きます。書いていないと、実際に違反があったときに措置の根拠がありません。